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血疑——上海市脐带血库污染事件调查
作者:永乐国际ag厅  来源:永乐国际f66官网  时间:2020-11-19 07:31  点击:

  一场曝光于一年半之前的脐带血库涉嫌污染事件,因为当地卫生行政部门的一纸调查结论,匆匆收尾,然而诸多悬疑至今未解。

  上海市六十余位年轻妈妈仍未放弃追寻真相,她们欲以法律诉讼戳穿这场以科学探索为名,行商业渔利之实的高科技骗局。但十一个月来,立案尚且遥遥无期。

  2006年9月5日晚,上海妈妈陆怡意外接到一条手机短信,发信者匿名,内容为:您宝宝的脐血检验结果是厌氧菌(+)性,保存是毫无价值的,你被欺骗了。

  陆怡的女儿当年1月在上海国际和平妇幼保健院出生。在那里,待产的妈妈经不住上海脐带血库销售人员的热情推荐,参与了一种被誉为“生命银行”的脐带血自存业务。

  大约二十年前,脐带血,这一胎儿分娩后残留在胎盘和脐带中的血液,还被当作垃圾扔掉,上个世纪80年代一位美国科学家发现了这红色液体中的造血干细胞用于移植医治白血病的医用价值,旋即变废为宝,震动世界。素来对医疗新技术充满激情的中国这次也概莫能外。上世纪90年代后期,一批批冠以生命银行的脐带血保存机构次第出现,上海脐带血库还只是个后来者。

  陆怡在销售人员派发的介绍单上,看到了诸如“上海地区唯一经卫生部批准设置并通过执业验收”的介绍,以及上海市红十字会、上海市血液中心等机构成立,上海市国资委、科委、卫生局批准等显赫招牌,她还迷惑于慈善性公益性机构的字眼,本能地相信,这些等同于安全无虞。

  她当时并不清楚,保存脐带血其实可分捐赠公共库和自存自体库两种方式,因为“当时,捐赠几乎绝口不提,推销人员反复强调的是,自存自用的好处。”

  按照对方极力推荐的一次性付费可以打折的方式,年轻的妈妈签署了储存协议,支付了1万6千余元,孩子的脐血被允诺保存20年。

  临产时,为了采集脐血,她忍着剧痛,比不采脐血的人要在产床上多呆了近一个小时,直到殷红的脐带血流出,被一种透明的塑胶袋包裹。她觉得踏实。

  类似的经历,自2005年8 月年到2007年4月,至少在三千位待产妈妈身上重演,上海脐带血库的统计数据显示,这期间共有3000余份脐带血,以付费自存的方式入库。

  为了尽量保证脐血的安全洁净,有些妈妈甚至放弃顺产而选择剖腹产,工作人员告诉她们,后者可以最大限度避免脐带血遭受产道细菌的污染。

  上海篱笆论坛的一处名为“初为人母”的分论坛上,为孩子存一份生命保险,曾一度作为流行的爱心礼物,被初为人母的妈妈们鼓吹并效仿。

  陆怡立即循着短信号码回电过去,但神秘人没有接,她只能通过短信惶恐地与对方交流,获悉和她同等遭遇的妈妈有二百多名。

  当神秘人笃定地指出,“你的检测报告上的无菌检测一栏盖的是合格章,这意味着血样已经受污染,而真正没污染的血样应盖无菌生长章”,陆怡当即翻出珍藏的协议书参照后,慌了。

  这个周末,十余位也接到短信的妈妈在上海人民广场碰了头,有人已经通过比照其他朋友的储存协议,确认了短信中所称的合格章和无菌生长章的区别。大家愈合计愈觉得背后大有文章。

  在上海血液中心9楼,妈妈们第一次见到了脐带血库的领导,对方的回答却是出人意料:这是一场内部员工恶意报复单位的阴谋,并且点名道姓,谁谁谁携款多少已经潜逃。为了说服大家,脐带血库出示了在上海市长宁区公安分局的报案资料,“公安机关正严肃追查线索呢!”

  2007年7月底,在事发近一年后,刘军、屠继英再次面对记者,出于对其损坏单位名誉的惩罚,上海脐带血库一年前辞退了他们,并扣发三人数月的工资。

  刘军原先供职于天津协和脐带血库上海办事处,数年前的中国,脐带血采集并无具体规范可循,使得异地采血大行其道,2004年,上海叫停跨区域采集脐带血,天津协和被迫终止在上海的业务,次年7月,失业的刘军得以进入彼时成立不久的上海脐带血库。

  她和屠、余三人一度是上海血库最得力的销售人员,业务量占去总量的近一半。每例成功入库,她们将获得35元的业务提成。

  在工作数月后,刘军发现了不妥之处,依照此前在天津协和的经验,每月总会有10%左右的血样因为无菌检测阳性不合格而废弃。

  依照行业规范,脐带血采集后必须经过严格的无菌检测,只有在结果呈阴性,意味着无菌的情况下方可入库,反之若呈阳性,则意味着血样受到细菌污染,理应废弃处理。

  可是,在上海脐带血库,从2005年8月一直到2006年8月,刘军等三人吃惊地发现,凡经三人之手的血样百分百都可入库,竟没有一例因检测不合格而废弃的。

  这个比例无疑预示着背后的猫腻。屠继英回忆,有一次她曾陪同血库驾驶员去检测机构——上海六院取化验单,亲眼目睹数份无菌检测呈阳性的血样检测单,结果仍被收入库中。

  出于自保,三位业务员开始留心相关的检测报告和数据,并私下收集,这成为后来她们揭露内幕、反戈一击最重要的证据。

  2006年8月7日,屠、刘、余三人匿名写信向上级部门反映血库不规范之事,在信中他们说,“入库的2000多份自存的脐血样本中,已有200多份被细菌和病毒污染,而脐血库只顾眼前的金钱利益,弄虚作假。”

  刘军对举报动机的解释是,既是良心上不安,也是期望个人工作稳定,而只有公司操作规范,市场才做得长。

  上海脐带血库应急使出了杀手锏,认定三位业务员私吞单位公款潜逃,其中指认屠私吞60万,刘私吞30万,余私吞7万,并煞有介事地向公安机关报案。

  8月8日晚,三人中的余水明住处被老板章毅和一位民警入户搜查,所获寥寥,余还被带至脐带血库办公室留置询问。

  8月10日,三人正式被停职,矛盾自此公开化。而事后证明,所谓携款潜逃,更像血库先声夺人的威吓之举。

  两个月后,刘军到长宁区分局经侦大队配合调查,说明报案所涉业务款项都是用POS机刷卡直接进入公司账户,几乎没有现款收入她们手中,何来携款数十万,潜逃一说纯属捏造。此事便不了了之。

  而屠和刘两人则走上了不掀开血库黑幕不罢休的举报之路,并称,要保留追究血库恶意毁谤个人名誉的权利。

  为了寻求同盟者,三位业务员自然想到了那些对生命银行至今还心怀憧憬的妈妈们,这并不是难事,她们有现成的联系方式,只需一条简单的短信即可。

  陆怡和其他数十位获悉短信的妈妈们这个时候才开始郑重打量这家“生命银行”,许多人至今懊悔,为时已晚。

  她们吃惊地发现,这竟是一家私人企业控股的商业公司,并非宣传单和推销人员所说的什么慈善性、公益性的机构。

  记者查证的工商资料显示,上海脐带血库隶属于上海干细胞有限公司名下,该公司股份构成比例如下:上海聚康生物公司占70%股份,上海红十字会20%股份,上海血液中心10%股份。在公司章程里,分明写着所得利润按照公司法由各股东分配的方案。

  而干细胞公司的法人代表章毅也正是这家私营公司聚康生物的法人代表。而此前,所有公开宣传资料上,聚康公司都被隐去。

  如果说私营公司性质并不天然注定操作不规范的话,更多被发现的血库乱相则令妈妈们陷入惊恐。

  为了确认盖合格章的血样是否如业务员所说已受污染,妈妈们要求血库提供原始的化验单据核查,但数度交涉,对方始终拒绝。而检测机构上海六院亦复如此。

  一位妈妈通过私人关系最终从上海六院获得了自己的原始化验单,果然发现,细菌检测显示阳性,这意味着脐带血带菌,已受污染,可是,一个合格章掩盖了一切。

  据记者和妈妈们的查实,截止到2006年8月15号,上海脐血库自体保存数量2052份,其中200多份细菌检测不合格,可后来,这些不合格样本又都进行了第二次甚至第三次复检,全部作为合格样本入库保存。这一数据后来也得到上海血库的承认。

  上海脐带血库的解释是,自体库奉行两次排查标准,第一次细菌检测呈阴性则一次检测过关盖无菌生长章入库,若第一次检测呈阳性,视为假阳性,则做第二次复检,呈阴性的盖合格章继续保存,呈阳性的则废弃。

  首先是假阳性的认定,检测机构——上海六院此前一直以误差率低,灵敏度高的细菌检测质量而著称,何致这次如此大范围的误差存在?

  退一步,“既然初检存在误差导致假阳性,复检为何就没有误差,近乎都是阴性呢?”

  更致命的疑问还在于,既然初检存在误差导致假阳性的可能,同样可能导致假阴性,事实上,血库从未对一起初检阴性的血样进行复检。

  “很显然,复检的目的就是为了推翻初检结果而达到合格入库。”另一位妈妈葛剑敏说。

  2006年12月,一份脐带血库内部血样检测表被知情人士透露出来,终于证实了妈妈们的猜测。对于此表的真实性,本报记者曾随机抽取了其间数位样本的时间、编号、姓名与当事妈妈核对,结果吻合。

  在表格所列的200多份样本中,有22份样本在两次检测都呈阳性的情况下进行了第三次检测,而不是像脐血库宣称的那样,按照“二次排查”标准予以废弃;有77份样本,在初检三个月后才得到阴性的复检结论,甚至有8份样本,复检时间和初检时间相隔一年以上!

  其中大部分复检时间发生在匿名短信发出前后,2006年8、9、10这三个月突击完成。

  陆怡坚信,血库极有可能根本无视初检结论,一律入库,所谓的复检只是在事发后遮人耳目的行为,

  已经有妈妈惊诧地发现,在自己拿到血库的显示合格入库的储存协议的时候,自己的血样复检结论还没有出来。

  类似滑稽的事情同样发生在公共库的捐赠上,一位签署捐赠协议的妈妈,竟然在孩子还未出生的时候就收到了血库作出的,血量不够已作废弃的决定,她气得苦笑不得,“他们究竟废弃的是谁的脐带血?”因为捐赠是免费的,多一例则血库多一份保存成本。

  一切疑窦最终指向,血库赤裸裸的渔利动机,甚至可以无视脐血中的乙肝病毒,一位妈妈向记者出示了她的检测报告,显示脐血带有乙肝病毒,但上海脐血库在加收了她1000元特别保管费后照收不误。

  陆怡不无愤慨的同时,却也意外发现了另一件蹊跷事,在一些涉嫌造假的盖合格章的储存协议上,技术主管的签字拦上都做了记号,或小横线,或小圆圈。

  2007年7月底,记者在上海采访期间,几番查证,记号的留存者终于浮出水面,正是彼时担任上海脐带血库实验室主任的孙姓博士。

  2004年至2006年间,他曾在上海脐带血库工作两年,2006年5月,被辞退。

  此前他拒绝任何采访,背负着巨大的压力,在真相日趋明朗情况下,这位孙博士陷入难辞其咎的担忧之中,并最终现身。

  依其自述,血库的工作时光并不是一段愉快的经历,他说,虽贵为技术主管,实际上并无权干涉太多检测事务,每天最重要的工作就是在一叠储存协议上签字。

  最初,协议书还夹着原始化验单,他尚可在审阅检测结论后才签名,等到后来,送来的就是简单的协议书,什么原始检测单据也没了,有时就是一纸空白的协议书,只需其签字即可。

  孙博士觉得不对,曾试图追问,但答复是“老板让你签,你就签吧。”他对南方周末记者称,不签这个名字,一天就过不下去。

  出于谨慎,他在但凡自己没对照过原始单据就签名的协议书上,刻意留下了记号,随手而就,有时横线,有时画圈,“也算是为自己留存一条后路”。

  现在看来,这些被其加注记号的协议书,无一不是,初检不合格而又复检入库的样本。

  上海脐带血库早期的检测均是委托上海六院进行,正是孙博士去联系的,他说,他知道六院检测曾出现不少阳性,一直以为会被废弃,可是后来才知道这些不合格的血样均入了库。

  更多的知情者挺身而出。一位不愿透露姓名的前脐带血库工作人员,提醒记者,事隔数月甚至一年的复检,检测样本从何而来?据其所知,上海脐带血库在脐带血正式入液氮罐保存前,会在另一冰箱留存两分各2毫升的样本,原本是为了配型时做细胞活力检测所用,问题在于,即便这2毫升,根本不符合做细菌检测的数量要求,依此复检而来的结论如何科学?

  而倘若是动用液氮罐中的保存样本,则必须升温解冻来截取,如此,则整个样本就遭到破坏,失去保存的价值了。

  这显然是一个追究真相的致命所在,但遗憾的是,上海脐带血库也好,事后介入调查的上海的卫生行政部门也好,均未给出针对性的回应。

  从最初的员工报复说,到后来的二次排查标准说,等及汹涌而起的社会舆论申讨后,血库又抛出了“有菌脐带血也可移植”的观点。

  在妈妈们提供的一次交涉的现场录音显示,血库负责人章毅称,“现在国内有大量的文献,就是在临床用的时候,细菌是可以控制的,可以处理的,而且放在零下200度当中,细菌绝大部分是死掉的,也有一部分菌种不会生长。”

  在脐带血库内部的简讯上,类似观点再次被强调,“对于需氧菌呈阳性的脐带血在临床使用前需要进行抗生素药敏实验”,作为佐证,还提及了国外奉行类似标准的血库,譬如以色列耶路撒冷脐带血库。

  记者就上述技术辩解咨询了多位国内脐带血移植权威,为了力求专家们在客观公正的立场上发表观点,记者刻意淡化了上海脐带血库的事件背景,纯以技术问题咨询。但答案依然与上海脐带血库的辩解针锋相对。

  唐佩弦,中国军事医学科学研究院脐带血权威,明确否定了脐带血细菌检测所谓二次排查标准,他说,只要一次阳性结果,就应该废弃,做再多的检测,呈现再多阴性结果,都无法推翻已有的阳性结论。

  这一观点,被中国工程院院士陆道培同样秉持,即便他认同自体库的标准略低于公共库,但一旦检测呈阳性就该废弃,也被其视为原则问题。

  而至于所谓的“有菌脐带血也可以移植”的观点,则被一些专家视为不讲常识,“这没有什么好科学争论的,是最基本的医学常识,不单脐带血,其他血液制品也如此。”唐佩弦说。

  而至于章毅强调的“国内有大量文献证明”,包括中山大学中山大学附属二院黄绍良教授在内的移植专家均明确表示,不仅国内没听说过,国际上也没听说过。黄曾主导完成了中国乃至国际多起同胞或非亲属的脐带血移植手术,是公认的业内权威。

  他们均表示,作为移植医生,他们绝对禁止类似含菌血液用于临床。而“一旦将有菌血液用于移植,因为受体的免疫系统脆弱,后果将可能是严重的感染,甚至导致死亡”,广州妇婴医院血液科主任孙新说。

  上海脐带血库亦因为坚持上述的自体库入库标准,已经在移植界波及到他的公共库的脐血信誉,一位不愿具名的移植学权威说,许多临床移植医生包括他自己不主张用上海血库的脐带血。

  作为佐证的是,上海脐带血库自称累计为9名患者无偿提供了脐带血造血干细胞作移植,手术成功6例,但撇去血库早期阶段的成果,眼下的这一干细胞公司名下的上海脐带血库运作的三年内,只成功完成了两例移植供血。相较于其自体库及公共库总计5000余份的存量,这是一个极低的比例。

  线日,上海第一财经日报率先披露上海脐带血库涉嫌污染一事,陆怡乐观地估计真相近在眼前。

  上海卫生局亦紧急介入调查,但出于某些原因,该报未能对调查继续跟踪报道,而上海诸大报纸对此类关乎公共利益的大事件也未有相关报道。

  2007年初,上海卫生行政部门有了调查结论,称联合调查组采取双盲法,认为上海脐带血库从采集到检测 到运输、制备、入库等环节是受控的,未发现有交叉污染和认为污染的情况。这等于在事实层面驳倒了妈妈们的质疑。

  唯一认定的疏漏是,上海脐带血库个别环节管理不善,造成出现检测结果未出,而合格结论已下的瑕疵。并称已作行政处罚。

  依此结论性意见,上海脐带血库展开了继捏造业务员携款潜逃之后的又一轮反击。

  在该公司2007年的宣传材料上,一封严肃的公告被广为告之,上海脐带血库称:事情全因少数人别有用心。

  此前,2006年11月18日,陆怡收到了上海脐带血库诉其名誉侵害的诉状,一同被告的还有无忧团购网的篱笆论坛。此前,陆怡曾将自己的调查发现和交涉过程公布于网络论坛,血库认为其蓄意破坏血库的名誉。

  卫生局的一纸调查结论并不能终结妈妈们的疑惑,她们要求公布具体调查的程序和内容,以及参与的专家,但未被获准。

  甚至有妈妈提出,愿将自己入库的血样拿出来请第三方机构公开检测,以确认是否污染的事实,但血库和卫生部门均未理睬。

  脐带血的自存广告,依旧铺天盖地,在上海的出租车上,总有一以红十字为标志的粉红色招贴广告,提示你生命银行就在身边。而自存费用也从原先的年 600涨到了800元。血库的员工们在辛苦之余可以享受出国旅游的补贴。

  2007年7月,上海脐带血库负责人章毅拒绝记者的采访,称一切以卫生行政部门的调查结论为准,对于待解的诸多悬疑,他不予回应。

  同处一所大院的上海血液中心,本是直接的监管机构,但称所有采访必须归口卫生局。

  此后,上海卫生局相关负责人在接受记者采访时,重申此前所做的调查结论是严肃的,负责的,并指出脐带血库尚属新生事物,正在逐渐探索和完善中。并透露,已着手考虑脐带血检测由第三方检测机构介入一事。

  但对于调查的具体程序和环节,以及专家构成,依旧未有回应,还指出,国家目前对于自体库尚缺乏专门的标准和规范。

  事件的另一关键方,最初承担上海脐带血库检测的上海六院,则自始至终保持沉默,它在其间的角色尤为尴尬,若血库所言的200多份假阳性率成真,则意味着该院的检测质量令人担忧。

  该院的宣传科干部称上海卫生局有指示不得随意接受采访,而该院党委书记为了躲避记者,竟立即离开办公室,驱车绝尘而去。此事事发后,脐带血的检测,已经不再由六院承担。

  上海脐带血库轻易地利用了妈妈们对孩子的爱心做成了自存生意,但显然也低估了一旦这个爱心被亵渎,妈妈们反击的韧劲。

  2006年12月17日,妈妈们聘请上海律师斯伟江、陈江将上海脐带血库一纸告上了上海长宁法院。她们期待法律最终能给个说法。

  但一年多过去了,在能否立案的第一个环节,便僵持住了。长宁法院在百般交涉下,第一次总算收下了六份诉状,并开了收条。

  2007 年5月,立案庭的法官再度以案情属于群体性和高科技为由,一再推脱,他们力劝双方进行调解。

  此后,在法院的主持下,调解已三度进行,但上海脐带血血库拒绝接受妈妈们的要求,陆怡说,不为一万多块钱,也不为自己,她们要为所有宝宝和妈妈着想。

  妈妈们要求血库公开原始检测报告,公开污染事件真相,公开赔礼道歉。调解最终破裂。

  2007年11月,在递交诉状一年后,十余位妈妈们再度聚集长宁法院,立案庭还是推脱,法官甚至直言,立案与否,不单法院一家决定,有不好直说的苦衷。

  随行的律师近乎出离愤怒了,“一个普通的民事诉讼,一个合同纠纷,原本一周内就该有立案与否的结果,现在拖了一年了。”

  半个月后,一位法院副院长在接待妈妈说,我们需要和卫生局等部门协调后才能最终决定立案与否。

  妈妈们再次陷入无休止的等待,她们不知道真相究竟离自己多远,但虹桥路上血液中心大楼里,上海脐带血库的咨询电话声依旧不断。

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